WNIOSEK O WYDANIE WYPISU/WYPISU I WYRYSU/WYRYSU Z EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW*	
1. Imię i nazwisko/Nazwa wnioskodawcy		6. Miejscowość i data	Formularz
EGiB	
				Wyszków, dnia		
			7.	Adresat wniosku - nazwa i adres organu lub jednostki organizacyjnej, która
w imieniu organu prowadzi państwowy zasób geodezyjny i kartograficzny	
				
Starosta Powiatu Wyszkowskiego
Aleja Róż 2
07-200 Wyszków	
2. Adres miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy				
					
3. PESEL lub REGON1	4. Oznaczenie wniosku nadane przez wnioskodawcę**				
					8. Oznaczenie kancelaryjne wniosku nadane przez adresata wniosku	
5. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu / adres poczty elektronicznej**			Pole wypełnia adresat wniosku	

9. Przedmiot wniosku	
		Wypis z rejestru gruntów2		Wypis z rejestru gruntów bez danych osobowych7	
		Wypis z rejestru budynków3		Wypis z rejestru gruntów2 oraz wyrys z mapy ewidencyjnej8	
		Wypis z rejestru lokali4		Wyrys z mapy ewidencyjnej8	
			
		Wypis z kartoteki budynków5		Uproszczony wypis z rejestru gruntów9	
		Wypis z kartoteki lokali6		Wypis z wykazu działek ewidencyjnych10	
				Wypis z wykazu podmiotów11	
10. Dane identyfikujące nieruchomość, której dotyczy wniosek	
	powiat: _____________________________________________	nr jednostki rejestrowej: ____________________________________________________	
	gmina: _____________________________________________	lub nr działek ewidencyjnych: ________________________________________________	
	obręb ewidencyjny: ___________________________________	lub nr księgi wieczystej: ____________________________________________________	
	lub adres nieruchomości: ____________________________		
11. Uzasadnienie wniosku o wydanie wypisu z ewidencji gruntów i budynków zawierającego dane podmiotów, o których mowa w art. 20 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 maja
1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2016 r. poz. 1629, z późn. zm.)	
	Wnioskodawca:	
		jest właścicielem gruntów, budynków lub lokali, których dotyczy wniosek	
		 jest osobą władającą gruntami, budynkami lub lokalami, których dotyczy wniosek	
		jest jednostką organizacyjną władającą gruntami, budynkami lub lokalami, których dotyczy wniosek	
		jest organem administracji publicznej	
		jest podmiotem niebędącym organem administracji publicznej, realizującym zadania publiczne związane z nieruchomościami,	
		których dotyczy wniosek	
		jest operatorem sieci w rozumieniu ustawy z dnia 7 maja 2010 r. o wspieraniu rozwoju usług i sieci telekomunikacyjnych	
		(Dz. U. z 2016 r. poz. 1537, z późn. zm.)	
		ma interes prawny w dostępie do danych objętych wnioskiem,	
		wynikający z12:	
		w związku z13:	
12. Osoba wyznaczona do kontaktów ze strony wnioskodawcy**	
	Imię, nazwisko: _______________________________________ e-mail: _____________________________________________ telefon: ____________________________________	
13. Postać dokumentów będących przedmiotem wniosku i sposób ich przekazania	
	 postać papierowa	Sposób odbioru:	
		 odbiór osobisty w siedzibie organu	
		wysyłka na adres	 jak w nagłówku	
	 postać elektroniczna		 inny:______________________________________________
______________________________________________	
		 inny sposób odbioru: ___________________________________________________	
14. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy	
		
	WNIOSKODAWCA	
		_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy14	

Przypisy:	
	1.	Dla podmiotów z innych państw - nazwa i identyfikator dokumentu równoważnego. Dane wymagane, jeżeli wnioskodawca jest
właścicielem lub władającym nieruchomością, do której odnosi się wniosek o wydanie wypisu o pełnej treści.	
	2.	Wypis z rejestru gruntów jest dokumentem zawierającym opisowe informacje o działkach ewidencyjnych, położonych w granicach jednego
obrębu ewidencyjnego i wchodzących w skład jednej jednostki rejestrowej gruntów (jednej nieruchomości gruntowej), a także o
podmiotach, które tymi działkami władają. Jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.	
	3.	Wypis z rejestru budynków jest dokumentem zawierającym opisowe informacje o budynkach, stanowiących od gruntu odrębny przedmiot
własności i położonych w granicach jednego obrębu ewidencyjnego na jednej nieruchomości gruntowej, a także o właścicielu
(współwłaścicielach) tych budynków. Jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.	
	4.	Wypis z rejestru lokali jest dokumentem zawierającym opisowe informacje o lokalu, stanowiącym odrębną nieruchomość, a także o
właścicielu (współwłaścicielach) tego lokalu. Jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.	
	5.	Wypis z kartoteki budynków jest dokumentem zawierającym opisowe informacje o budynkach położonych w granicach jednego obrębu
ewidencyjnego na działkach ewidencyjnych, wchodzących w skład jednej jednostki rejestrowej gruntów (jednej nieruchomości gruntowej);
nie zawiera danych o podmiotach, które władają tymi budynkami. Jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.	
	6.	Wypis z kartoteki lokali jest dokumentem zawierającym opisowe informacje o samodzielnych lokalach znajdujących się w jednym budynku;
nie zawiera informacji o podmiotach, które władają tymi lokalami. Jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.	
	7.	Wypis z rejestru gruntów bez danych osobowych jest dokumentem zawierającym opisowe informacje o działkach ewidencyjnych,
położonych w granicach jednego obrębu ewidencyjnego i wchodzących w skład jednej jednostki rejestrowej gruntów (jednej nieruchomości
gruntowej); nie zawiera informacji o podmiotach, które władają tymi działkami. Nie jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze
wieczystej.	
	8.	Wyrys z mapy ewidencyjnej jest dokumentem, którego treścią jest odpowiedni fragment mapy ewidencyjnej przedstawiający działki
ewidencyjne, wchodzące w skład jednej jednostki rejestrowej gruntów (jednej nieruchomości gruntowej), w powiązaniu z działkami
sąsiednimi, a także inne obiekty związane z tymi działkami, jeżeli są treścią tego fragmentu mapy ewidencyjnej, takie jak: budynki, kontury
użytków gruntowych, kontury klasyfikacyjne. Jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej w powiązaniu z odpowiednim
wypisem z ewidencji gruntów i budynków.	
	9.	Uproszczony wypis z rejestru gruntów jest dokumentem zawierającym opisowe informacje o wybranych działkach ewidencyjnych, a także
o podmiotach, które tymi działkami władają; nie zawiera adnotacji dotyczących jakości danych ewidencyjnych oraz klauzuli upoważniającej
do oznaczania nieruchomości w księdze wieczystej. Nie jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.	
	10.	Wypis z wykazu działek ewidencyjnych jest dokumentem zawierającym numery wybranych działek ewidencyjnych, w kolejności
wzrastającej, położonych w granicach jednego obrębu ewidencyjnego, oraz numery jednostek rejestrowych gruntów, do których te działki
zostały przyporządkowane. Nie jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.	
	11.	Wypis z wykazu podmiotów jest dokumentem zawierającym dane określające w kolejności alfabetycznej wybrane osoby, jednostki
organizacyjne lub organy, ujawnione w ewidencji gruntów i budynków jako podmioty władające gruntami, budynkami lub lokalami, oraz
oznaczenia jednostek rejestrowych gruntów, jednostek rejestrowych budynków, jednostek rejestrowych lokali oraz pozycji kartoteki
budynków i kartoteki lokali, związanych z poszczególnymi osobami, jednostkami organizacyjnymi lub organami. Nie jest przeznaczony do
dokonywania wpisu w księdze wieczystej.	
	12.	Należy podać nazwę aktu prawnego, oznaczenie publikatora tego aktu oraz oznaczenie jednostki redakcyjnej tego aktu.	
	13.	Należy wskazać okoliczności faktyczne, będące przesłankami zastosowania ww. przepisu prawa materialnego.	
	14.	Podpis odręczny, podpis elektroniczny, kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP lub w
przypadku składania wniosku za pomocą systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust.
8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wnioskodawcy w tym
systemie.	
		
	  *	Niepotrzebne skreślić.		
	**	Informacja nieobowiązkowa.		
Wyjaśnienia:	
	1.	Formularze drukowane nie muszą uwzględniać oznaczeń kolorystycznych.	
	2.	Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. W przypadku wypełniania formularza w postaci papierowej formularz może
być uzupełniany załącznikami zawierającymi informacje, których nie można było zamieścić w formularzu.	
	3.	Szczegółowy zakres informacji, które są treścią wypisów z operatu ewidencyjnego oraz wyrysu z mapy ewidencyjnej określają przepisy
§ 52 w powiązaniu z przepisami § 23-28 oraz § 32 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z dnia 29 marca 2001 r.
w sprawie ewidencji gruntów i budynków (Dz. U. z 2016 r. poz. 1034).	
Informuję, że ma Pani/Pan prawo w każdym momencie wycofać wyrażoną zgodę bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano przez jej wycofaniem. W celu wycofania zgody, proszę skontaktować się z wyznaczonym inspektorem ochrony danych pod adresem: iod@odosc.pl. 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez STAROSTĘ WYSZKOWSKEIGO z siedzibą przy Alei Róż 2, 07-200 Wyszków, nieobowiązkowych danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu: późniejszych kontaktów w przedmiotowej sprawie       TAK        NIE
Podpis: ................................................................................................................................................................................................................................................
Warstwowa klauzula informacyjna: Na podstawie art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (dalej: „RODO”) informuję, że administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starostwo Powiatowe w Wyszkowie (Al. Róż 2, 07-200 Wyszków), którego reprezentuje Starostwa. We wszelkich sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych może się Pani/Pan skontaktować się z inspektorem ochrony danych dostępnym pod adresem: iod@odosc.pl. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO. Pełna treść klauzuli informacyjnej dot. przetwarzania Pani/Pana danych osobowych znajduje się w siedzibie Administratora oraz na stronie internetowej pod adresem:  http://www.bip.powiat-wyszkowski.pl//pliki/2018/rodo/klauzula_rodo.pdf.