F.GG.11.0
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO1	
1. Imię i nazwisko/Nazwa wnioskodawcy		5. Miejscowość i data	Formularz
P	
				Wyszków, dnia		
			6. 	Adresat wniosku - nazwa i adres organu lub jednostki organizacyjnej, która
w imieniu organu prowadzi państwowy zasób geodezyjny i kartograficzny	
				Starosta Powiatu Wyszkowskiego
Aleja Róż 2
07-200 Wyszków	
2. Adres miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy				
					
3. Oznaczenie wniosku nadane przez wnioskodawcę*				
			7. Oznaczenie kancelaryjne wniosku nadane przez adresata wniosku	
4. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu/adres poczty elektronicznej*			Pole wypełnia adresat wniosku	

8. Przedmiot wniosku	
	Określenie materiałów zasobu będących przedmiotem wniosku:	 Baza danych geodezyjnej ewidencji siecii uzbrojenia terenu (GESUT)6	
	 Zbiór danych ewidencji gruntów i budynków2	 Baza danych szczegółowych osnów geodezyjnych (BDSOG)7	
	 Rejestry, kartoteki, skorowidze, wykazy, zestawienia tworzone na
podstawie bazy danych EGiB3	 Baza danych obiektów topograficznych, o której mowa w art. 4 ust. 1b
ustawy12 (BDOT500)8	
			
	 Mapa ewidencji gruntów i budynków4	 Mapa zasadnicza9	
	 Rejestr cen i wartości nieruchomości5	 Inne materiały10: ___________________________________________	
9. Parametry charakteryzujące zakres uprawnień do przetwarzania materiałów zasobu11	
		dla potrzeb własnych niezwiązanych
z działalnością gospodarczą, bez prawa
publikacji w sieci Internet		dla potrzeb związanych z działalnością gospodarczą lub w celu publikacji opracowań kartograficznych - pochodnych
materiałów zasobu w sieci Internet zgodnie z poniższą tabelą	
		na cele edukacyjne		Wartość współczynnika CL	Maksymalna liczba urządzeń, na których
mogą być przetwarzane materiały zasobu
lub opracowania kartograficzne – pochodne
materiałów zasobu, o których mowa w ust. 4
pkt 2 załącznika do ustawy12, z wyłączeniem
publikacji w sieci Internet	Łączny maksymalny nakład drukowanych lub
kopii elektronicznych materiałów zasobu lub
opracowań kartograficznych – pochodnych
materiałów zasobu, o których mowa w ust. 4
pkt 2 załącznika do ustawy12, w przeliczeniu
na arkusze formatu A4	Sposób publikacji
w sieci Internet	
		w celu prowadzenia badań
naukowych/prac rozwojowych,
dotyczących ................................................
	(podać temat)						

		w celu realizacji ustawowych zadań
w zakresie ochrony bezpieczeństwa
wewnętrznego państwa i jego porządku
konstytucyjnego		1,1	10	500	pojedynczy obraz statyczny
o rozmiarze maksimum do
1 000 000 pikseli	
								
				1,2	100	2 000	pojedynczy obraz statyczny
o rozmiarze maksimum do
2 100 000 pikseli	
		w celu przeprowadzenia szkolenia,
w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 37 ustawy
z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.)
realizowanego przez ............................,
		(wskazać podmiot)
którego przedmiotem jest
.......................................................
	(wskazać tematykę szkolenia)		1,3	500	5 000		
				1,4	1 000	10 000		
				1,7	10 000	50 000		
				2,0	60 000	200 000		
				2,5	200 000	500 000		
		do realizacji zadania publicznego
............................................................,
	(opis zadania)
określonego w ............................................
		(wskazać przepis prawa)		3,0	bez ograniczeń	bez ograniczeń	bez ograniczeń	

10. Osoba wyznaczona do kontaktów ze strony wnioskodawcy*	
	Imię, nazwisko: __________________________________ e-mail: __________________________________________________ telefon: ___________________________________	
11. Forma przekazania i sposób odbioru materiałów	
	 postać nieelektroniczna	Sposób udostępnienia:	
	 postać elektroniczna:	 odbiór osobisty	
	 serwer FTP/e-mail	wysyłka na adres:	
	 płyta CD/DVD	 jak w nagłówku	
	 nośnik zewnętrzny wnioskodawcy	 inny: ________________________________________________________________	
	 usługa sieciowa udostępniania	________________________________________________________________	
	 usługa13, o której mowa w ust. 20 załącznika do ustawy12:	 e-mail: 	_____________________________________________________________________	
	 1 rok  6 miesięcy  3 miesiące	 serwer FTP:	_________________________________________________________	
12. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy	
		
	WNIOSKODAWCA	
		_______________________________________________________
_______________________________________________________
Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy14	

1. Uszczegółowienie wniosku o udostępnienie zbiorów danych bazy danych BDOT500	Formularz
P7	
	 Pełny zbiór danych	Wybrany zbiór danych BDOT500 (kategoria klas obiektów):	 pokrycie terenu	
			 budowle i urządzenia	 obiekty inne	
			 komunikacja i transport	 rzeźba terenu	
	Dodatkowe informacje:	
2. Przestrzenna lokalizacja obszaru objętego wnioskiem	
	 jednostki podziału terytorialnego	Obszar określony w załączonym pliku wektorowym w układzie współrzędnych:	
	 wykaz godeł arkuszy mapy	 PL-2000	
		 innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób ...................	
	 obszar określony na załączniku graficznym	Współrzędne poligonu w układzie współrzędnych:	
		 PL-2000	
		 innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób ....................	
			
	 ____________________________________________________________________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________________________________________________	
3. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy	
		
	WNIOSKODAWCA	
		______________________________________________________
______________________________________________________
Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy1	
Przypis:	
	1.	Podpis odręczny, podpis elektroniczny, kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP lub w przypadku składania wniosku za pomocą systemu teleinformatycznego,
o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wnioskodawcy w tym systemie.	
Wyjaśnienia:	
	1.	Formularze drukowane nie muszą uwzględniać oznaczeń kolorystycznych.
2.	Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. W przypadku wypełniania formularza w postaci papierowej formularz może być uzupełniany załącznikami zawierającymi informacje, których nie można było
zamieścić w formularzu.	
Informuję, że ma Pani/Pan prawo w każdym momencie wycofać wyrażoną zgodę bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano przez jej wycofaniem. W celu wycofania zgody, proszę skontaktować się z wyznaczonym inspektorem ochrony danych pod adresem: iod@odosc.pl. 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez STAROSTĘ WYSZKOWSKEIGO z siedzibą przy 
Alei Róż 2, 07-200 Wyszków, nieobowiązkowych danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu: późniejszych kontaktów w przedmiotowej sprawie       TAK        NIE
Podpis: ................................................................................................................................................................................................................................................
Warstwowa klauzula informacyjna: Na podstawie art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (dalej: „RODO”) informuję, że administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starostwo Powiatowe w Wyszkowie (Al. Róż 2, 07-200 Wyszków), którego reprezentuje Starostwa. We wszelkich sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych może się Pani/Pan skontaktować się z inspektorem ochrony danych dostępnym pod adresem: iod@odosc.pl. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO. Pełna treść klauzuli informacyjnej dot. przetwarzania Pani/Pana danych osobowych znajduje się w siedzibie Administratora oraz na stronie internetowej pod adresem:  http://www.bip.powiat-wyszkowski.pl//pliki/2018/rodo/klauzula_rodo.pdf.