F.PR.14.0

Wyszków, dnia .........................
……………………………………..
(nazwa klubu)

Starosta Powiatu Wyszkowskiego

Wniosek o wykreślenie z ewidencji stowarzyszeń zwykłych

		Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 7 kwietnia 1989 r. Prawo o stowarzyszeniach (Dz. U. z 2020 r. poz. 2261) oraz regulaminu stowarzyszenia pn. …………………………………………………. wnosimy o wykreślenie stowarzyszenia z ewidencji stowarzyszeń zwykłych prowadzonej przez Starostę Powiatu Wyszkowskiego. Osobą do składania wyjaśnień i odbioru dokumentów jest 

…………………………………………………………………..
		(imię i nazwisko, dane kontaktowe)

Załączniki:
1.	Protokół z Walnego Zebrania Członków.
2.	Uchwała o rozwiązaniu stowarzyszenia.  
3.	Lista obecności członków zgromadzonych podczas walnego zebrania członków.  
4.	Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej.

Sposób odbioru dokumentów (wstawić znak „x”):
•	osobiście w Wydziale Promocji i Rozwoju (pok. nr 3), Starostwo Powiatowe w Wyszkowie Aleja Róż 2
•	poczta: ………………………………………….
     			(adres)
                             ……………………………………………….
Imię i nazwisko

Warstwowa informacja dot. przetwarzania danych osobowych:
Na podstawie art. 13 ogólnego rozporządzenie o ochronie danych (dalej: „RODO”) informuję, że administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Powiatu Wyszkowskiego (07-200 Wyszków), z siedzibą przy Alei Róż 2. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązku wpisu do ewidencji stowarzyszeń zwykłych. Podstawę prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. c RODO w zw. z art. 40 ust. 5 ustawy z dnia 7 kwietnia 1989 r. - Prawo o stowarzyszeniach (Dz. U. z 2019 r. poz. 713). Pełna treść klauzuli informacyjnej dot. przetwarzania Pani/Pana danych osobowych znajduje się w siedzibie Administratora oraz na stronie internetowej pod adresem: https://www.powiat-wyszkowski.pl/.